關節鏡技術在脛骨平臺骨折中的應用

手術方法：手術采用持續硬膜外麻醉或加用腰麻。常規大腿根部扎氣囊止血帶。將大號的注水管插入髕上囊，關節鏡經前外側，前內側或髕韌帶中央入口進入關節。首先進行沖洗，將每個間室均用生理鹽水徹底沖洗直至變清，再清除關節內凝血塊及其他雜質如骨軟骨碎片，然后進行關節鏡檢查。術中首先檢查半月板和韌帶的損傷情況，檢查骨折面的壓縮程度和骨折塊大小及骨折移位情況，關節的損傷往往比在X線片上所見到的嚴重。I～II度副韌帶及交叉韌帶損傷非手術治療，III度副韌帶損傷在平臺骨折手術后再行修補，III度交叉韌帶損傷待二期骨折愈合后行重建術。半月板損傷一般是周圍性撕裂或桶柄樣裂或瓣狀裂，據損傷情況行部分切除，次全切除，修補縫合。清理骨折間的凝血塊及嵌入軟組織，骨折復位可在關節鏡監視下，通過關節外，經骨折線或開窗進行塌陷骨折的撬拔或沖頂復位。將關節面復位平整后，根據病情用克氏針臨時固定骨折塊，骨缺損空腔用松質骨填充植骨。在X線透視下以明確復位滿意后，用松質骨螺釘或結合門形釘固定。但如果在內固定后骨折仍不穩定，希望軸向負荷，則據損傷情況應用外固定器支撐固定。還有如果劈裂的骨折塊較大，則關節囊外小切口切開，應用支撐鋼板內固定。

手術要點：

①在手術中要清創徹底，用刮勺、刨削器、髓核鉗等器械清創骨折端的滑膜、血凝塊、骨軟骨塊等，這樣才能保障骨折的精確復位。

②骨折線應探全而且骨折塌陷的中心應找準確，全部骨折線或塌陷的中心有時應將半月板鉤起才能看清。比如 HohlⅡ型骨折，鏡下找到塌陷的中心及最低點，據此定位及于X線透視輔助下鉆克氏針，再用環鉆順克氏針鉆孔，從而準確地開窗沖頂復位及植骨。

③對于劈裂移位骨折的復位在鏡下撬拔的同時，可用縱向牽引，側向牽引和中部擠壓的方法復位。在撬拔復位時，可將1枚空心釘導針插入到較大的骨塊中撬拔，在關節面平整后，進一步打入導針并沿導針擰入空心釘加壓固定。

④在塌陷骨折中強調植骨而且量必須足夠，這樣才能保證關節面平整及防止后期塌陷。

關節鏡技術在脛骨平臺骨折中的優越性還有:

①關節鏡是判斷關節面實際錯位大小的最有效方法，能保證脛骨平臺骨折的良好復位。利用關節鏡對骨折處的直接觀察，確保關節面平整，可以應用探針等器械協助骨塊的復位，清除嵌入的軟組織、骨片和碎軟骨。

②關節鏡的應用能檢查軟組織有無合并傷并酌情處理，提高手術計劃的完整性。關節鏡下直接提示良好的關節內視野，可直視觀察關節內結構，避免受肉眼視野的限制。

③關節鏡下能直接觀察螺釘有無進入關節腔，指導螺釘的進行方向及擰入后松緊程度。

④關節鏡下手術一直在生理鹽水的沖洗中進行，清除凝血塊及骨軟骨碎片徹底，而且無菌環境好，避免了關節軟骨等組織在空氣中暴露損傷，使感染的機會減小。

⑤關節鏡是微創技術，可以適當擴大手術的適應證。比如關節腫脹明顯的脛骨平臺hohlI型骨折，關節鏡的作用在于清除關節內積血和檢查并處理韌帶或半月板損傷，以減輕創傷反應，減少關節內粘連。

⑥關節鏡下手術對皮膚等軟組織條件的依賴性較小，手術切口小，對血運的干擾小，組織愈合能力強，可避免鋼板及骨的外露。

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